Long Case Kaki Diabetik (D) Wagner 3


 A.    IDENTITAS PASIEN
Nama               : Tn Ad**JenisKelamin   : Laki-laki

Umur               : 38 tahun

Alamat                        :

RM                  :

MRS                : 31Maret2013

Ruangan          : Kamar 101

 

  1. B.     ANAMNESIS

ANAMNESIS            : Autoanamnesis

KU      :     Luka di telapakkaki kanan

AT       :     Dialami ± 2 minggu yang lalu. Awalnya kaki hanyalecetdisertaigatal. OSI mengolesidenganminyaktelon. Kemudiantimbulsepertibisuldanbernanah. Bengkakada, nyeritidakada. OSI merasakeduatangandankakinyakesemutan. Osiseringmerasalemasjikaselesaibekerja. Seminggusebelum MRS, OSI kepuskesmasuntukberobatkarenalukadikakitidakkunjungsembuh.Demam (-), riwayatdemam (-),Sakitkepala (-), pusing (-), Batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). Mual (-), Muntah (-),Nyeriperut(-), Nyeri ulu hati (-).Nafsumakanbaiktapiterjadipenurunanberatbadan ±2 kg dirasakansejakbeberapabulanterakhir. Pasienseringhausdanminumsampaibeberapa liter/hari.

BAB :biasa, warnakuning

BAK :frekuensisering, >5 kali padamalamhari, warnakuningjernih

 

RiwayatPenyakitSebelumnya :

-          Riwayat DM diketahui ± sejak 6 tahun lalu tetapi tidak berobat teratur.

-          Riwayatpenyakit DM dalamkeluargaada, yaitu ayah OSI.

-          Riwayat sering merasa lapar sejak 6 tahun lalu.

-          Riwayat penyakit hipertensi tidak diketahui.

-          Riwayat penyakit jantung koroner tidakjelas

 

  1. C.    STATUS PRESENT

SakitSedang, GiziKurang, Composmentis.

SS/GK/CM

  1. D.    STATUS VITAL

Tanda – TandaVital :

  • T : 90/60 mmHg
  • N : 120 x/i
  • P : 26 x/i
  • S : 36,80C

  1. E.     PEMERIKSAAN FISIS
  • Kepala :

Konjungtiva    : anemis (-)

Sclera              : ikterus (-)

Bibir                : sianosis (-)

  • Leher:

Massa Tumor   : (-)

NyeriTekan     : (-)

DVS                : R-2 cmH2O

  • Thoraks :
    • I   : simetriskiri = kanan
    • P   : MT(-),NT(-), vocal fremituskiri = kanan
    • P   : sonorkiri = kanan, BPH ICS VI kanandepan
    • A  : Bunyipernapasan = vesikuler, Bunyitambahan = rhonki -/-, wheezing-/-
  • Jantung :
    • I   : ictus cordistidaktampak
    • P   : ictus cordistidakteraba
    • P   : pekak, batasjantungkesan normal.
    • A  : BJ I/II murnireguler
  • Abdomen:
    • I   : datarikutgeraknapas
    • A  : peristaltik (+), kesan normal
    • P   : Massa tumor (-), Nyeritekan (-), Hepardan Lien tidakteraba
    • P   : tympani
  • Ekstremitas : 
    • (LOOK) Inspeksi: Tampakjaringannekrosispada ½ dorsal pedisD , pus (+), hiperemis (-), Pendarahanaktif (-), Luka (+) denganukuran ± 5×5 cm, bau (+).
    • (FEEL) Palpasi: Nyeritekan (-), hangat (-), udem (-)
    • (MOVE) ROM: Pergerakan kaki kanantidakterbatasolehnyeri.
    • POWER (Kekuatanotot) : Grade 5, Normal.
    • NVD : Sensibilitas (-), Arteritibialis posterior teraba, arteridorsalispedis (+), CRT <2detik
  1. F.     PEMERIKSAAN LAINNYA

—  Pemeriksaan lab :(Tanggal 5 April 2013)


Lab Hasil
WBC 17,6 x 10 6  /uL
RBC 4.29 x 10 / uL
HGB 11.2 g/dl
HCT 34,6 %
PLT 320 x 10 3 /uL
Ur/Cr 70,7 /0,94mg/dl
GOT/GPT 36/15unit per L
GDS 209 mg/dl
Na 132 mmol/l
K 2,8 mmol/l
Cl 102 mmol/l


 

 

  • Foto Thorax AP : (Tanggal05 April 2013)

Kesan :tidaktampakkelainan

 

 

 

 

 

  • Fotopedis AP/Obliqe : (Tanggal06 April 2013)

Kesan :  – posisisendidantulangpedisbaik

-    celahsendidanjaringanlunakbaik

 

 

 

 

  1. G.    DIAGNOSIS:

Kaki diabetikwagner III ( D )

 

  1. H.    TERAPI:
  • Non-operatif:
    • Diet DM 1700kkal
    • IVFD Nacl 0,9% 20tpm
    • Lantus 0-0-20
    • Meropenem 1gr/12j/iv
    • Metronidazole 0,5 gr/8j/iv
    • Pansoprazol 1 vial/ 12j
    • Narfoz 8mg/12j/iv
    • Operatif:
      • Debridement Luka
      • GV
      • Rawatluka per hari

 

  1. J.      RESUME

Seoranglaki-laki, umur 38 tahunmasukrumahsakitdengankeluhan Luka di kaki kanandialami ± 2 minggu yang lalu. Awalnya kaki hanyalecetdisertaigatal. OSI mengolesidenganminyaktelon. Kemudiantimbulsepertibisuldanbernanah. Bengkakada, nyeritidakada. OSI merasakeduatangandankakinyakesemutan. Osiseringmerasalemasjikaselesaibekerja. Seminggusebelum MRS, OSI kepuskesmasuntukberobatkarenalukadikakitidakkunjungsembuh.BAB :biasa, warnakuning. BAK :frekuensisering, >5 kali padamalamhari.

Keadaanumum: sakitsedang / gizikurang / compos mentis. Status lokalis region plantar (D), padainspeksididapatkanTampakjaringannekrosispada ½ dorsal pedisD , pus (+), hiperemis (-), Pendarahanaktif (-), Luka (+) denganukuran ± 5×5 cm, bau (+). PadapalpasididapatkanTampakjaringannekrosispada ½ dorsal pedisD , pus (+), hiperemis (-), Pendarahanaktif (-), Luka (+) denganukuran ± 5×5 cm, bau (+). Kekuatan grade 5, neurovasculardefectsensibilitas (-), Arteritibialis posterior teraba, arteridorsalispedis (+), CRT <2detik.

Kategori Artikel Kedokteran :: Kata Kunci: , ,3 macam neurotransmitter, pengertian AgNO3, makna gelang kaki, artikel nefropati diabetik, 3 jenis gas yg berbahaya bagi manusia, pathways diabetik retinopati, pathway nefropati diabetika, memasang gelang kski, kepanjangan MRS, gelang kaki kanan, bab II makrosomia, arti pakai gelang kaki, arti memakai gelang kaki, arti makai gelang di kaki, arti agn03, 3 variabel epidemiologi, resumen keperawatan katarak0 Komentar

Leave a Reply

Dijual Cepat **
BTN ASABRI, MAROS

************
Baca Juga Artikel Menarik Ini close