Long Case Kaki Diabetik (D) Wagner 3

 A.    IDENTITAS PASIEN
Nama               : Tn Ad**JenisKelamin   : Laki-laki

Umur               : 38 tahun

Alamat                        :

RM                  :

MRS                : 31Maret2013

Ruangan          : Kamar 101

 

  1. B.     ANAMNESIS

ANAMNESIS            : Autoanamnesis

KU      :     Luka di telapakkaki kanan

AT       :     Dialami ± 2 minggu yang lalu. Awalnya kaki hanyalecetdisertaigatal. OSI mengolesidenganminyaktelon. Kemudiantimbulsepertibisuldanbernanah. Bengkakada, nyeritidakada. OSI merasakeduatangandankakinyakesemutan. Osiseringmerasalemasjikaselesaibekerja. Seminggusebelum MRS, OSI kepuskesmasuntukberobatkarenalukadikakitidakkunjungsembuh.Demam (-), riwayatdemam (-),Sakitkepala (-), pusing (-), Batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). Mual (-), Muntah (-),Nyeriperut(-), Nyeri ulu hati (-).Nafsumakanbaiktapiterjadipenurunanberatbadan ±2 kg dirasakansejakbeberapabulanterakhir. Pasienseringhausdanminumsampaibeberapa liter/hari.

BAB :biasa, warnakuning

BAK :frekuensisering, >5 kali padamalamhari, warnakuningjernih

 

RiwayatPenyakitSebelumnya :

–          Riwayat DM diketahui ± sejak 6 tahun lalu tetapi tidak berobat teratur.

–          Riwayatpenyakit DM dalamkeluargaada, yaitu ayah OSI.

–          Riwayat sering merasa lapar sejak 6 tahun lalu.

–          Riwayat penyakit hipertensi tidak diketahui.

–          Riwayat penyakit jantung koroner tidakjelas

 

  1. C.    STATUS PRESENT

SakitSedang, GiziKurang, Composmentis.

SS/GK/CM

  1. D.    STATUS VITAL

Tanda – TandaVital :

  • T : 90/60 mmHg
  • N : 120 x/i
  • P : 26 x/i
  • S : 36,80C

  1. E.     PEMERIKSAAN FISIS
  • Kepala :

Konjungtiva    : anemis (-)

Sclera              : ikterus (-)

Bibir                : sianosis (-)

  • Leher:

Massa Tumor   : (-)

NyeriTekan     : (-)

DVS                : R-2 cmH2O

  • Thoraks :
    • I   : simetriskiri = kanan
    • P   : MT(-),NT(-), vocal fremituskiri = kanan
    • P   : sonorkiri = kanan, BPH ICS VI kanandepan
    • A  : Bunyipernapasan = vesikuler, Bunyitambahan = rhonki -/-, wheezing-/-
  • Jantung :
    • I   : ictus cordistidaktampak
    • P   : ictus cordistidakteraba
    • P   : pekak, batasjantungkesan normal.
    • A  : BJ I/II murnireguler
  • Abdomen:
    • I   : datarikutgeraknapas
    • A  : peristaltik (+), kesan normal
    • P   : Massa tumor (-), Nyeritekan (-), Hepardan Lien tidakteraba
    • P   : tympani
  • Ekstremitas : 
    • (LOOK) Inspeksi: Tampakjaringannekrosispada ½ dorsal pedisD , pus (+), hiperemis (-), Pendarahanaktif (-), Luka (+) denganukuran ± 5×5 cm, bau (+).
    • (FEEL) Palpasi: Nyeritekan (-), hangat (-), udem (-)
    • (MOVE) ROM: Pergerakan kaki kanantidakterbatasolehnyeri.
    • POWER (Kekuatanotot) : Grade 5, Normal.
    • NVD : Sensibilitas (-), Arteritibialis posterior teraba, arteridorsalispedis (+), CRT <2detik
  1. F.     PEMERIKSAAN LAINNYA

—  Pemeriksaan lab :(Tanggal 5 April 2013)


Lab Hasil
WBC 17,6 x 10 6  /uL
RBC 4.29 x 10 / uL
HGB 11.2 g/dl
HCT 34,6 %
PLT 320 x 10 3 /uL
Ur/Cr 70,7 /0,94mg/dl
GOT/GPT 36/15unit per L
GDS 209 mg/dl
Na 132 mmol/l
K 2,8 mmol/l
Cl 102 mmol/l


 

 

  • Foto Thorax AP : (Tanggal05 April 2013)

Kesan :tidaktampakkelainan

 

 

 

 

 

  • Fotopedis AP/Obliqe : (Tanggal06 April 2013)

Kesan :  – posisisendidantulangpedisbaik

–    celahsendidanjaringanlunakbaik

 

 

 

 

  1. G.    DIAGNOSIS:

Kaki diabetikwagner III ( D )

 

  1. H.    TERAPI:
  • Non-operatif:
    • Diet DM 1700kkal
    • IVFD Nacl 0,9% 20tpm
    • Lantus 0-0-20
    • Meropenem 1gr/12j/iv
    • Metronidazole 0,5 gr/8j/iv
    • Pansoprazol 1 vial/ 12j
    • Narfoz 8mg/12j/iv
    • Operatif:
      • Debridement Luka
      • GV
      • Rawatluka per hari

 

  1. J.      RESUME

Seoranglaki-laki, umur 38 tahunmasukrumahsakitdengankeluhan Luka di kaki kanandialami ± 2 minggu yang lalu. Awalnya kaki hanyalecetdisertaigatal. OSI mengolesidenganminyaktelon. Kemudiantimbulsepertibisuldanbernanah. Bengkakada, nyeritidakada. OSI merasakeduatangandankakinyakesemutan. Osiseringmerasalemasjikaselesaibekerja. Seminggusebelum MRS, OSI kepuskesmasuntukberobatkarenalukadikakitidakkunjungsembuh.BAB :biasa, warnakuning. BAK :frekuensisering, >5 kali padamalamhari.

Keadaanumum: sakitsedang / gizikurang / compos mentis. Status lokalis region plantar (D), padainspeksididapatkanTampakjaringannekrosispada ½ dorsal pedisD , pus (+), hiperemis (-), Pendarahanaktif (-), Luka (+) denganukuran ± 5×5 cm, bau (+). PadapalpasididapatkanTampakjaringannekrosispada ½ dorsal pedisD , pus (+), hiperemis (-), Pendarahanaktif (-), Luka (+) denganukuran ± 5×5 cm, bau (+). Kekuatan grade 5, neurovasculardefectsensibilitas (-), Arteritibialis posterior teraba, arteridorsalispedis (+), CRT <2detik.

Kategori Artikel Kedokteran :: Kata Kunci: , ,0 Komentar

Leave a Reply