RABIES

1. PENDAHULUAN

Rabies adalah penyakit infeksi akut SSP pada manusia dan mamalia yang berakibat fatal. Penyakit ini disebabkan oleh virus rabies yang termasuk genus Lyssa-virus, family Rhabdoviridae dan menginfeksi manusia melalui sekret yang terinfeksi.1,2 Di Indonesia, rabies dikenal sebagai penyakit anjing gila. Rabies paling sering oleh gigitan dari hewan yang terinfeksi, tetapi bisa juga dengan cara yang lain. Rabies hampir selalu berakibat fatal jika post-exposure prophylaxis tidak diberikan sebelum onset gejala berat. 1 Virus rabies bergerak ke otak melalui saraf perifer. Masa inkubasi dari penyakit ini tergantung pada seberapa jauh jarak perjalanan virus untuk mencapai sistem saraf pusat, biasanya mengambil masa beberapa bulan. Setelah mencapai sistem saraf pusat, orang yang terinfeksi rabies akan mulai menunjukkan gejala yang kita kenali sebagai fase prodromal. Tahap awal gejala rabies adalah malaise, sakit kepala dan demam, kemudian berkembang menjadi lebih serius, termasuk nyeri akut, gerakan dan sikap yang tidak terkendali, depresi dan ketidakmampuan untuk minum air(hydrophobia). Akhirnya, pasien dapat mengalami periode mania dan lesu, diikuti oleh koma. Penyebab utama kematian biasanya adalah gangguan pernapasan.1,14

2. ETIOLOGI

rabies adalah prototype dari genus Lyssa-virus dari family Rhabdoviridae, golongan virus RNA. Virus rabies berbentuk peluru dengan ukuran 180×75 nm, single stranded RNA. Selubung terdiri dari lipid, protein matriks dan glikoprotein. Virus inaktif pada suhu 56 C, dan pada kondisi lembab iaitu sekitar 37 ͦC, virus dapat bertahan beberapa jam. Virus rabies juga akan mati dengan deterjen, sabun, etanol 45%, atau larutan yodium(betadine).1,14 3. INSIDENSI Distribusi rabies tersebar di seluruh dunia dan hanya beberapa negara yang bebas rabies. Jumlah kematian di seluruh dunia diperkirakan 55.000 orang tiap tahunnya dan terbanyak pada negara-negara Asia dan Afrika yg merupakan daerah endemis rabies. 3 Virus rabies mampu hidup di dalam berbagai lingkungan, tersebar, dan hidup dalam binatang. Walau bagaimanapun, di Asia dan sebagian Amerika serta sebagian besar dari Afrika, anjing merupakan pilihan bagi virus ini. Vaksinasi yang terkontrol masih kurang di kawasan yang miskin. Lebih-lebih lagi pada negara-negara berkembang, hewan peliharaan tidak dijaga dengan baik. Vaksin oral dapat diberikan dalam makanan. Vaksinasi rabies memerlukan biaya yang sangat besar namun ia terbukti dapat menurunkan angka penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus tersebut.

3. PATOFISIOLOGI

Infeksi biasanya terjadi melalui kontak dengan binatang seperti anjing (90%), kucing, kera, serigala, kelelawar, dan ditularkan pada manusia melalui gigitan binatang atau kontak virus(saliva) dengan luka pada host ataupun melalui membran mukosa. Cara infeksi lain adalah inhalasi, kecelakaan kerja di lab, vaksinasi virus rabies yang masih hidup, dan transplantasi (misalnya kornea). 1 Setiap makhluk hidup yang berdarah panas, termasuk manusia, dapat terinfeksi dengan virus rabies dan menimbulkan gejala. Virus bahkan telah diprogram untuk beradaptasi hanya di dalam sel-sel tubuh vertebrata kelelawar, monyet, rakun, rubah, sigung, sapi, serigala, coyote, anjing, musang atau kucing merupakan hewan perantara yang berisiko untuk terinfeksi rabies dan menularkannya kepada manusia.4 Virus rabies ini biasanya terdapat di dalam saraf dan air liur hewan yang sudah mempunyai gejala-gejala akibat infeksi tersebut.5,6 Rute infeksi biasanya lewat gigitan. Dalam banyak kasus, hewan yang terinfeksi menjadi sangat agresif, bisa menyerang tanpa provokasi, dan mengalami perubahan perilaku.4,7 Setelah infeksi melalui gigitan, virus akan memasuki saraf perifer. Kemudian berjalan ke arah sistem saraf pusat8. Selama fase ini, virus tidak dapat terdeteksi dengan mudah di dalam tubuh penderita, dan vaksinasi masih bisa menahan timbulnya gejala rabies dengan menginformasikan kepada cell-mediated immunity. Ketika virus mencapai otak, virus itu akan menyebabkan ensefalitis dengan cepat. Ini disebut sebagai fase prodromal, dan merupakan gejala awal. Setelah pasien menunjukkan gejala, pengobatan ini hampir tidak pernah efektif dan angka kematian mendekati 100%. Rabies juga bisa menyebabkan peradangan medulla spinalis dan menyebabkan myelitis transversa.4,8,9 Pada umumnya rabies pada manusia mempunyai masa inkubasi 3-8 minggu, rata-rata lebih lama daripada masa inkubasi pada binatang-binatang yang lebih rendah. Gejala-gejala jarang timbul sebelum 2 minggu dan biasanya timbul sesudah 12 minggu. Jangka waktu ini dihubungkan dengan jenis spesies yang terkena, pada manusia, virus mengambil masa yang lebih lama. Namun semakin dekat lesi inokulasi ke otak, makin pendek masa latennya. Patogenesis rabies pada manusia yang melalui transmisi neural, merupakan hal yang penting. Setelah inokulasi, selama 2 minggu virus tetap tinggal pada tempat masuk (port d’entry) dan daerah sekitarnya, kemudian mencapai ujung-ujung saraf posterior tanpa memperlihatkan gejala. Masa inkubasi, seperti dikatakan sebelumnya, berhubungan dengan jarak yang harus ditempuh oleh virus sebelum mencapai otak. Mengetahui port de entry dari virus tersebut secepatnya pada tubuh pasien, merupakan kunci untuk meningkatkan pengobatan pasca gigitan (post exposure therapy). Pada saat pemeriksaan, luka gigitan mungkin sudah sembuh bahkan mungkin telah dilupakan. Tetapi pasien sekarang mengeluh tentang perasaan (sensasi) yang lain ditempat bekas gigitan tersebut. Perasaan itu dapat berupa rasa tertusuk, gatal-gatal, rasa terbakar (panas), berdenyut dan sebagainya. Sesampainya di otak, virus kemudian memperbanyak diri dan menyebar luas dalam semua bagian neuron-neuron, dengan predileksi terutama pada sel-sel sistem limbik, hipotalamus,dan batang otak. Setelah memperbanyak diri dalam neuron-neuron sentral, virus kemudian bergerak ke perifer dalam serabut saraf eferen dan pada saraf volunter maupun saraf otonom. Dengan demikian, virus ini menyerang hampir setiap organ dan jaringan dalam tubuh, dan berkembang biak dalam jaringan-jaringan, seperti kelenjar ludah, ginjal dan lemak. Pada beberapa spesies lain, penyebaran dapat terjadi dalam paru-paru dan otot. Khususnya mengenai infeksi pada sistem limbik digambarkan sebagai suatu fenomena alam yang khas. Sistem limbik sebagaimana diketahui, amat erat hubungannya dengan fungsi pengontrolan sikap emosional. Si pasien, akibat pengaruh infeksi sel-sel dalam sistem limbik tersebut, akan menyerang mangsanya tanpa adanya provokasi dari luar, dan dengan demikian telah meneruskan dan melestarikan proses infeksi ini sekali lagi dalam tuan rumah yang baru (manusia).1, 12, 14

4. KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis Penderita mempunyai riwayat tergigit, tercakar atau kontak dengan anjing, kucing, atau binatang lainnya yang: 1. Positif rabies (hasil pemeriksaan otak hewan tersangka) 2. Mati dalam waktu 10 hari sejak menggigit (bukan dibunuh) 3. Tak dapat diobservasi setelah menggigit (dibunuh, lari, dan sebagainya) 4. Tersangka rabies (hewan berubah sifat, malas makan, dll) 11 Gejala Klinis Masa inkubasi 3-4 bln (95%), bervariasi antara 7 hari-7 tahun. Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan, lokasi luka gigitan(jauh dekatnya ke system saraf pusat, derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari, dan pada ekstremitas 46-78 hari. Pada manusia secara teoritis gejala klinis terdiri dari 4 stadium yang dalam keadaan sebenarnya sulit dipisahkan satu dari yang lainnya, yaitu: 1. Gejala prodromal non-spesifik ; 2. Ensefalitis akut ; 3. Disfungsi batang otak ; 4. Koma dan kematian.11 – Stadium Prodromal  2-10 hari non-specific – umumnya gejala respirasi atau abdominal, flu-like illness. Specific – gatal dan parestesia pada luka bekas gigitan yang sudah sembuh (50%), mioedema (menetap selama perjalanan penyakit). – Stadium neurologi akut  Furious – hiperaktif, disorientasi, halusinasi, , atau bertingkah laku aneh. – Setelah beberapa jam-hari gejala hiperaktif menjadi intermitten setiap 1-5 menit berupa periode agitasi, ingin lari, menggigit, diselingi periode tenang – Hydrophobia(khas) – pasien yang diberikan minuman akan mengalami spasme hebat otot-otot faring. – Aerofobia, fotofobia, atau dengan menepuk tangan ke telinga pasien. – Hiperventilasi, hipoksia, hipersalivasi, kejang, disfungsi saraf otonom, sindroma abnormalitas ADH  Paralitik – paralisis flaksid – Stadium koma  0-14 hari – autonomic instability, hipoventilasi, apnea, henti nafas, hipo/hipertermia, hipotensi, disfungsi pituitary, rhabdomiolisis, aritmia dan henti jantung.1,14 Diagnosis/Penemuan Laboratorium Fluorescent antibodies test (FAT) dapat menunjukkan antigen virus di jaringan otak, sedimen cairan serebrospinal, urin, kulit, dan hapusan kornea. Karena rabies terdapat dalam jaringan saraf (bukan pada darah seperti penyakit virus lain), maka tempat yang ideal untuk mengambil sampel adalah jaringan yang berasal dari otak. Bagian paling penting dari FAT adalah flouresecently-labelled anti-rabies antibody. Jika labelled antibody di inkubasi dengan jaringan otak yang dicurigai rabies, maka hasil positif jika terdapat ikatan dengan rabies-antigen.10 • Positive dFA Negative dFA Untuk pemeriksaan histopatologi, maka akan diperoleh : 1. Mononuclear infiltration 2. Perivascular cuffing of lymphocytes or polymorphonuclear cells 3. Lymphocytic foci 4. Babes nodules consisting of glial cells 5. Negri bodies • Neuron without Negri bodies Negri body in infected neuron. Negri Bodies yang patognomik negatif pada 10-20 % kasus, terutama pada kasus yang divaksinasi dan penderita yang dapat bertahan hidup setelah lebih dari 2 minggu. Penemuan badan Inklusi iaitu ‘Negri bodies’ memberikan nilai diagnostik 100% untuk infeksi rabies, tetapi hanya ditemukan dalam 20% kasus.10 Metode referensi untuk mendiagnosa rabies adalah dengan melakukan Polymerase Chain Reaction (PCR) atau kultur virus pada otak sampel yang diambil setelah kematiannya. Diagnosis juga dapat dilakukan dengan mengambil sampel kulit penderita tersebut yang diambil sebelum kematiannya. Diagnosis juga dapat dibuat dari air liur, urin dan cairan cerebrospinal, tetapi pemeriksaan ini tidak sensitif. 5,10 Pada pemeriksaan laboratorium bisa ditemukan: Pada awal dari penyakit, hemoglobin normal atau sedikit menurun pada perjalanan penyakit, leukosit antara 8000-13000 /mm3 dengan 6-8% monosit atipik, namun leukositosis 20000-30000 mm3 sering dijumpai trombosit biasanya normal. Urinalisis dijumpai albuminuria dengan peningkatan sel leukosit pada sedimen. Pada CSS(cairan serebro spinal) dapat ditemukan gambaran ensefalitis, peningkatan sel leukosit 70/mm3 , tekanan CSS dapat normal atau meningkat, protein dan glukosa normal. Pada EEG secara umum didapatkan gelombang lambat dengan penekanan aktivitas dan paroksismal spike. CT-scan(Computed tomography scanning) dan MRI(Magnetic resonance imaging) pada otak normal. Deteksi neutralizing antibody dalam serum penderita yang tidak divaksinasi dapat dipakai sebagai alat diagnostik. Fluorescent antibody test (FAT) dengan cepat mengidentifikasi antigenvirus rabies di jaringan otak. Pada awal penyakit (mgg I), FAT pada kulit leher merupakan tes yang paling sensitif. FAT pada hapusan kornea sangat tidak sensitif untuk digunakan karena sering terjadi positif palsu. Pada 71-90% penderita rabies ditemukan negri bodies yang khas untuk penyakit tersebut, yang bersifat asidofilik, berbentuk bulat dan pada yang klasik terdapat butir-butir basofilik di dalamnya.Negri bodies dapat dilihat melalui pemeriksaan histologi biopsi jaringan otak penderita post-mortem dan jaringan otak hewan terinfeksi atau hewan yang diinokulasi dengan virus rabies.1 Komplikasi • Gangguan neurologik : peningkatan TIK • Gangguan hipotalamus : diabetes insipidus, disfungsi otonomik yang menyebabkan hipertensi, hipotensi, hipo/hipertermia, aritmia dan henti jantung. • Kejang dapat lokal atau generalisata, sering bersamaan dengan aritmia dan dispnea • Stadium Prodromal – hiperventilasi dan alkalosis respiratorik • Stadium Neurologik akut – hipoventilasi dan depresi pernafasan 1 Diagnosis Banding • Tetanus • Ensefalitis • Intoksikasi obat-obatsn • Guillain Barre Syndrome (GBS), myelitis transversa, Japanese Encephalitis, Herpes Simplex Encephalitis, poliomyelitis, ensefalitis post-vaksinasi • Rabies histerik

5. PENATALAKSANAAN

Pembersihan luka dan imunisasi, yang dilakukan sesegera mungkin setelah tersangka kontak dengan binatang dan mengikuti rekomendasi WHO, dapat mencegah timbulnya rabies pada hampir 100% kasus eksposur. Pengobatan yang dianjurkan untuk mencegah rabies tergantung pada 3 kategori kontak: 1. Kategori I: menyentuh atau memberi makan hewan tersangka, tetapi kulit masih intak 2. Kategori II: goresan kecil tanpa pendarahan dari kontak, atau jilatan pada kulit yang tidak terkena. 3. Kategori III: satu atau lebih gigitan, goresan, jilatan pada kulit rusak, atau kontak lainnya yang melukai kulit, atau tergigit dengan kelelawar4 Perawatan post-exposure untuk mencegah rabies meliputi pembersihan dan desinfeksi luka, atau titik kontak, dan kemudian pemberian imunisasi anti-rabies sesegera mungkin. Vaksin anti-rabies diberikan untuk Kategori II dan III eksposur. Immunoglobin anti-rabies, atau antibodi, harus diberikan untuk Kategori III kontak, atau untuk orang dengan sistem kekebalan yang lemah.4 Ketika ada hewan yang dicurigai menderita rabies, usaha-usaha untuk mengidentifikasi dan menangkap hewan yang dicurigai harus dilakukan segera. Pengobatan post-exposure pengobatan harus dimulai segera dan hanya akan dihentikan jika hewan seperti anjing atau kucing tersebut tetap sehat setelah 10 hari. Hewan yang mati harus diuji untuk mengetahui jika ia mempunyai antigen rabies di dalam tubuhnya, dan hasilnya dikirim ke pihak pelayanan kesehatan hewan yang bertanggung jawab dan petugas kesehatan masyarakat.4 Pengobatan setelah terkena, yang dikenal sebagai post-exposure prophylaxis atau “PEP”, sangat berhasil dalam mencegah penyakit jika diberikan segera, umumnya dalam waktu sepuluh hari infeksi. Mencuci luka secepat mungkin dengan sabun dan air selama sekitar lima menit adalah sangat efektif dalam mengurangi jumlah partikel virus. Jika tersedia, antiseptik virusidal seperti povidone-iodine, yodium tingtur, larutan yodium atau alkohol (etanol) harus digunakan setelah pencucian dengan sabun dan air. Jika terkena selaput lendir seperti mata, hidung atau mulut, maka cucilah kawasan tersebut dengan air lebih lama.14 Sangat direkomendasikan bahwa P.E.P. diberikan secepat mungkin. PEP adalah 100% efektif terhadap rabies jika dilakukan secepatnya, atau dengan sedikit penundaan. 14 Prosedur Pengobatan • Perawatan luka yang adekuat dan pemberian VAR dan immunoglobulin. • Vaksinasi rabies pada individu berresiko tinggi untuk tertular NO INDIKASI TINDAKAN JENIS VAR DAN BOOSTER BOOSTER KETERANGAN 1 Luka gigitan 4. Dicuci dengan air sabun`(detergen) 5-10 menit kemudian dibilas dengan air bersih 5. Berikan alcohol 40-70% 6. Berikan yodium, betadine solution atau senyawa ammonium kuartener 0.1% 7. Penyuntikan SAR secara infiltrasi sekeliling luka — — • Menunda penjahitan luka, jika penjahitan diperlukan gunakan anti-serum local. • Bila diindikasikan dapat diberikan Tetanus Toxoid, antibiotic, anti-inflamasi dan analgetik 2 Kontak tetapi tanpa lesi, kontak tak langsung, tak ada kontak — — — — 3 Menjilat kulit, garukan, atau abrasi kulit, gigitan kecil (daerah tertutup), lengan badan dan tungkai Imovax atau verorab IM Hari 7, 1x suntikan IM Hari 21 1x suntikan • 0.5 ml deltoideus kiri & 0.5 ml deltoideus kanan • 0.5 ml deltoideus kiri @ kanan • 0.5 ml deltoideus kiri @ kanan — Dosis untuk semua umur sama 4 Menjilat mukosa, luka gigitan besar atau dalam, multiple, luka pada muka, kepala, leher, jari tangan dan jari kaki A. SAR • ½ dosis disuntikkan secara infiltrasi disekitar luka. • ½ dosis yang sisa disuntikkan IM diregio glutea B. VAR • Sesuai poin 3A & B Imovag rabies 20 IU/kg BB Imovag, verorab Hari 90, 0.5 ml IM pada deltoideus kiri atau kanan 5 Kasus gigitan ulang A. < 1 tahun B. > 1thn Berikan VAR hari 0, 30 Berikan VAR + SAR secara lengkap Imovag, verorab, SMBV Imovax, verorab, SMBV, imogan rabies — • 0.5 ml IM deltoideus • umur <3thn, 0.1 ml IC flexor lengan bawah • umur >3thn, 0.25 ml IC flexor lengan bawah sesuai 1, 3, 4, 5 6 Bila ada reaksi penyuntikan – reaksi local misalnya kemerahan, gatal, pembengkakan – Berikan antihistamin sistemik atau local – Tidak boleh diberikan kortikosteroid 7. Bisa timbul efek samping pemberian VAR berupa meningoensefalitis R/ – kortikosteroid dosis tinggi 11

6. PENANGANAN BAGI PASIEN RABIES YANG SUDAH MENUNJUKKAN GEJALA Tidak ada terapi spesifik untuk pasien yang sudah menunjukkan gejala rabies. Terapi suportif diberikan untuk pasien dengan gagal jantung dan gagal nafas. Isolasi pasien penting segera setelah diagnosis ditegakkan untuk menghindari rangsangan-rangsangan yang bisa menimbulkan spasme otot ataupun untuk mencegah penularan. Staf RS harus menerapkan universal precaution. Obat-obat sedatif dan analgesik untuk memengurangi ketakutan dan nyeri yang terjadi. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengawasan penderita rabies adalah terjadinya hipoksia, aritmia, gangguan elektrolit, hipotensi dan/atau edema serebri.12

7.PROGNOSIS •

Kematian dapat mencapai 100% apabila virus rabies mencapai SSP • Prognosis selalu fatal kerana sekali gejala rabies terlihat, hamper selalu kematian terjadi dalam 2-3 hari sesudahnya sebagai akibat gagal napas/henti jantung • Jika dilakukan perawatan awal setelah digigit anjing pengidap rabies, seperti pencucian luka, pemberian VAR dan SAR, maka angka survival 100%. 1,18 Daftar Pustaka 1. Soeparman, DR, dr,.dkk.1987.Infeksi Tropik dalam Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FK UI.Jakarta 2. Dennis L., MD, Eugene B. MD, Infection Due to RNA Viruses, Harrison’s Internal Medicine 16th edition, McGraw Hill, Medical Publishing Division, 2005 3. Rabies” (2006) World Health Organisation, www.who.com 4. Types of Exposure – CDC Rabies”. 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333, USA: Centers for Disease Control and Prevention. 2007-09-03. http://www.cdc.gov/RABIES/exposure/types.html. Retrieved 2008-02-12. 5. The Merk Manual of Medical information, Rabies, brain and spinal cord disorders, infection of the brain and spinal cord.2006 p. 484-486. 6. Alan C. Jackson, William H. Wunner (2002) RabiesAcademic Press, p. 290, ISBN 0123790778 7. Joanne Lynn, M.D. (October 1997) Transverse Myelitis: Symptoms, Causes and Diagnosis The Transverse Myelitis Association 8. Larry Ernest Davis, Molly K. King, Jessica L. Schultz (2005) Fundamentals of neurologic disease Demos Medical Publishing, LLC, p.73 ISBN 1888799846 9. ^ Dacheux L, Reynes J-M, Buchy P, et al. (2008). “A reliable diagnosis of human rabies based on analysis of skin biopsy specimens”. Clin Infect Dis 47 (11): 1410–1417. doi:10.1086/592969. 10. Diagnosis – CDC Rabies”. 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333, USA: Centers for Disease Control and Prevention. 2007-09-03. http://www.cdc.gov/RABIES/diagnosis.html. Retrieved 2008-02-12. 11. Standar pelayanan medic, Bahagian Neurologi RSWS. 12. Kumar and Clark, Rhabdoviruses Rabies, Clinical Medicine. W.B Saunders Company Ltd. 2006. Hal 57-58. 13. Ranjan L. Fernando, Rabies, tropical infectious disease epidemiology, investigation, diagnosis and management.2002 Hal 291-297. 14. Paul N. Harijanto, Carta A. Gunawan,Rabies, Ilmu Ajar Penyakit Dalam. Fakultas kedokteran universitas Indonesia.2002. hal 1714-1717

Kategori Referat Kedokteran :: Kata Kunci: , , ,16 Komentar