Tag Archive | "tatalaksana fobia sosial"

FOBIA SOSIAL DAN TATALAKSANA


FOBIA SOSIAL DAN TATALAKSANANYA


  1. I. PENDAHULUAN

Fobia merupakan suatu keadaan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Adanya atau diperkirakan akan adanya situasi fobik menimbulkan ketegangan parah pada orang yang terkena, yang mengetahui bahwa reaksi adalah berlebihan. Namun demikian, reaksi fobik menyebabkan suatu gangguan pada kemampuan seseorang untuk berfungsi didalam kehidupannya.1

Fobia merupakan satu rasa takut yang tak masuk akal terhadap suatu  objek, kegiatan, atau situasi yang membuat pasien jadi menghindar. Kegagalan untuk menghindar dari rangsangan itu menyebabkan kecemasan yang hebat sekali. Pasien sadar bahwa rasa takut itu tidak semestinya, dan pengalaman itu merupakan satu hal yang tidak nyaman. 2

Fobia sosial merupakan gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya kecemasan ketika berhadapan dengan situasi sosial atau melakukan performa di depan umum. Misalnya, kecemasan muncul ketika menjadi pusat perhatian orang lain atau ada rasa takut akan dinilai atau bertingkah laku memalukan. Kecemasan dapat pula menimbulkan gejala-gejala otonom atau kognitif yang mirip dengan serangan panik. Individu selalu berusaha menghindari situasi sosial yang membangkitkan kecemasan tersebut atau bila ia bertahan pada situasi tersebut dapat terjadi ketegangan yang hebat atau serangan panik.3

Fobia sosial merupakan salah satu di antara jenis gangguan cemas (neurosis-cemas) dengan gelaja utama perasaan takut yang disertai keinginan untuk menghindar. Fobia sosial sebagai penyakit dikenal sejak tahun 1960, dan sebelumnya diagnosis fobia sosial jarang dibuat.

Gangguan ini bukan disebabkan oleh gangguan organik. Belum banyak diketahui tentang penyebab fobia sosial, tetapi sejumlah penelitian menunjukkan banyak komponen kompleks yang terlibat. Karakteristik temperamen seseorang seperti rasa malu, behavioral inhibition, selfconsciousness, embarrassment dan keturunan (heredity) merupakan faktor predisposisi terjadinya fobia sosial.4

 

  1. II. DEFINISI

International Classification of Disease (ICD) 10 dan Diagnostic and Statistical Manual Mental Disorders (DSM) IV serta Pedoman penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III memberi batasan (definisi) fobia sosial berdasarkan gejala-gejala yang ditimbulkan, meliputi perasaan takut sehubungan dengan prediksi (ramalan) akan timbulnya rasa malu sebagai reaksi pada saat menghadapi objek, aktivitas atau situasi tertentu, misalnya : 4

  • Menggunakan telepon umum, atau menelpon seseorang yang belum dikenal dengan baik.
  • Makan atau minum di tempat umum, atau bila buang air kecil pada fasilitas umum.
  • Tampil dan berbicara di depan umum.
  • Menghadiri pesta dan tempat ramai.
  • Menulis atau mengerjakan sesuatu dan pada saat yang bersamaan diawasi oleh orang

lain.

  • Berhadapan muka dengan orang yang asing dan tak dikenal sebelumnya.
  • Bila memasuki ruangan, di dalam ruangan tersebut telah banyak orangnya.
  • Bila harus mengemukakan ketidak setujuannya.

 

Kondisi tersebut akan menimbulkan rasa takut sehingga dalam kehidupan nyata, individu tersebut lebih baik menghindar. Prediksi akan timbulnya rasa malu, akan menimbulkan rasa takut, yang disertai dengan perasaan ingin menghindar, wajah menjadi merah dan panas, debaran jantung yang bertambah cepat, disertai dengan gejala kesemutan, keringat dingin, rasa tak enak di dalam perut, otot di daerah pundak yang terasa tegang dan kerongkongan menjadi kering. Fobia sosial yang timbul pada usia dini, menimbulkan gangguan yang serius dalam perkembangan psikologis, pendidikan, pekerjaan, kemampuan membina relasi, atau pencapaian tujuan hidup. Dalam pada itu penderita fobia sosial sering menderita gangguan psikiatri lainya seperti depresi, gangguan makan atau gangguan penyalah gunaan zat. 4

  1. III. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi enam bulan fobia sosial adalah kira-kira 2-3 per 100 orang. Dalam penelitian epidemiologis, wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki, tetapi pada sampel klinis seringkali terjadi hal yang sebaliknya. Alasan untuk observasi yang berlainan tersebut adalah tidak diketahui. Onset usia puncak untuk fobia sosial adalah pada usia bnelasan tahun, walaupun onset seringkali paling muda pada usia 5 tahun dan paling lanjut pada usia 35 tahun.1

 

  1. IV. ETILOGI

Beberapa penelitian telah melaporkan kemungkinan adanya sifat pada beberapa anak yang ditandai oleh pola inhibisi perilaku yang konsisten. Sifat tersebut mungkin cukup sering pada anak-anak yang orang tuanya menderita gangguan panik dan mungkin berkembang menjadi pemalu yang parah saat anak tumbuh menjadi besar. Sekurang-kurangnya beberapa orang dengan fobia social mungkin ,engalami inhibisi perilaku yang sering terlihat pada anak-anak. Kemungkinan berkaitan dengan sifat tersebut, yang diperkirakan didasarkan secara biologis, adalah data dengan dasar psikologis yang menyatakan bahwa orang tua dari orang dengan fobia social, sebagai suatu kelompok adalah, kurang mengasuh, lebih menolak, dan lebih overprotektif pada anak-anaknya di bandingkan orang tua lain. 1

Kebehasilan farmakoterapi dalam mengobati fobia sosial telah menciptakan dua hipotesis neurokimiawi spesifik tentang dua jenis fobia social. Secara spesifik, penggunaan antagonis adrenergik-beta sebagai contohnya propanolol (inderal). Untuk fobia kinerja (performance phobia) (sebagai contohnya berbicara di depan publik) telah mengembangkan teori adrenergik untuk fobia tersebut. Pasien dengan fobia kinerja mungkin melepaskan lebih banyak norepinefrin dan epinefrin, baik disentral maupun perifer, dibandingkan orang nonfobik, atau pasien tersebut mungkin peka terhadap stimulasi adrenergik tingkat yang normal. Pengamatan bahwa  inhibitor monoamin oksidase (MAOI) mungkin lebih efektif dibandingkan obat trisiklik dalam pengobatan fobia social umum, dikombinasikan dengan data praklinis, telah menyebabkan beberapa ppeneliti menghipotesiskan bahwa aktivitas dopaminergik adalah berhubungan dengan pathogenesis gangguan. 1

Sanak saudara derajat pertama orang dengan fobia sosial adalah kira-kira tiga kali lebih mungkin menderita fobia sosial disbanding sanak saudara derajat pertama orang tanpa gangguan mental. Dan beberapa data awal menyatakan bahwa kembar monozigotik adalah lebih sering bersesuaian dibandingkan kembar zigotik, walaupun pada fobia sosial adalah cukup penting untuk mempelajari kembar yang dibesarkan secara terpisah untuk membantu mengontrol faktor lingkungan. 1

  1. V. DIAGNOSIS

Pedoman diagnosis fobia sosial berdasarkan PPDGJ III : 5

  • Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :
  1. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;
  2. Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu(outside the family circle); dan
  3. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol.
  • Bila terlalu sulit membedakan antara fobia sosial dengan agoraphobia, hendaknya diutamakan diagnosis agoraphobia (f40.0).

Adanya ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial misalnya rasa takut muncul bila seseorang berhadapan dengan orang yang tidak dikenal atau menjadi pusat perhatian orang lain atau melakukan performa di depan umum. Individu tersebut takut akan bertindak atau bersikap memalukan. Pajanan dengan situasi sosial tersebut dapat membangkitkan kecemasan atau bahkan dapat memprovokasi terjadinya serangan panik. Individu tersebut menyadari bahwa kecemasannya tersebut sangat berlebihan dan tidak masuk akal. Individu tersebut menghindari situasi sosial tersebut atau bila ia bertahan dengan situasi tersebut dapat terjadi kecemasan yang intens atau penderitaan (distress). 3

Penghindaran, antisipasi cemas, atau penderitaan akibat situasi sosial atau performa di depan umum dapat mempengaruhi fungsi pekerjaan, akademik, aktivitas sosial, atau hubungan dengan orang lain atau ada penderitaan yang jelas karena fobia tersebut. Bila terjadi pada individu di bawah usia 18 tahun, durasi fobia hendaklah paling sedikit enam bulan. Ketakutan atau penghindaran tidak disebabkan oleh efek zat atau kondisi medik umum atau bukan disebabkan oleh gangguan mental lain. Ada beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk menilai fobia sosial. Sebagian besar instrumen tersebut dipakai untuk penelitian sedangkan untuk sehari-hari terutama di puskesmas dapat digunakan Social Phobia Inventory (SPIN). 3

 

  1. VI. GEJALA KLINIS

Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan berat jika pasien terpapar dengan situasi atau objek spesifik atau jika pasien memperkirakan akan terpapar dengan situasi atau objek tersebut. DSM-IV menekankan kemungkinan bahwa serangan panik dapat dan seringkali terdapat pada pasien dengan fobia spesifik dan sosial, tetapi serangan panik, kecuali kemungkinan bagi beberapa serangan yang pertama adalah diperkirakan. Pemaparan dengan stimulus fobik atau memperkirakannya hampir selalu menyebabkan serangan panik pada orang yang rentan terhadap serangan panic (panic attack-prone person). 1

Kriteria diagnostik untuk fobia sosial, yaitu : 1

  1. Rasa takut yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau kinerja dimana orang bertemu dengan orang yang tidak dikenal atau dengan kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Individu merasa takut bahwa ia akan bertindak dalam cara (atau menunjukan gejala kecemasan) yang akan memalukan atau merendahkan. Catatan pada anak-anak, harus terdapat bukti adanya kemampuan untuk melakukan hubungan sosial yang sesuai dengan usia dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan harus terjadi dalam lingkungan teman sebaya, dan tidak dalam interaksidengan orang dewasa.B
  2. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, yang dapat berupa serangan panik yang berikatan dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, membeku, atau menarik diri dari situasi dosial dengan orang yang tidak dikenal.B
  3. Orang menyadari rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan : pada anak-anak cirri ini mungkin tidak ditemukan.
  4. Situasi sosial atau kinerja yang ditakuti adalah dihindari, atau jika tidak dapat dihindari, dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat.
  5. Penghindaran, antisipasi fobik, atau penderitaan dalam situasi sosial atau kinerja secara bermakna mengganggu rutinitas kerja orang, fungsi pekerjaan (akademik), atau aktivitas sosial dan hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas tentang menderita fobia.
  6. Pada individu dibawah usia 18 tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan.
  7. Rasa takut atau penghindaran adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya suatu obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum, dan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan panic dengan atau tanpa agrofobia, gangguan cemas perpisahan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan perkembangan pervasif, atau gangguan kepribadian skizoid).
  8. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental lain, rasa takut dalam criteria A adalah tidak berhubungan dengannya, misalnya, rasa takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan perilaku makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa.

 

  1. VII. DIAGNOSIS BANDING

Fobia sosial perlu di bedakan dari ketakutan yang yang sesuai dan rasa malu yang normal. DSM-IV membantu dalam pembedaan tersebut denmgan mengharuskan bahwa gejala menggaggu kemampuan pasien untuk berfungsih secara tepat. Kondisi medis nonpsikiatrik yang dapat menyebabkan perkembangan suatu fobia adalah pemakaian zat (khususnya halusinogen dan simpatomimetik), tumor system saraf pusat, dan penyakit serebrovaskular. Gejala fobik pada keadaan tersebut tidak dapat dipercaya tanpa adanya temuan tambahan yang mengarahkan pada pemeriksaan fisik, neurologi, dan status mental. 1

Jenis fobia sosial yang lebih umum ditandai dengan kecemasan pada hampir seluruh situasi sosial. Penderita fobia sosial menyeluruh biasanya merasa bahwa penampilannya tidak sesuai dengan yang diharapkan, mereka akan merasa terhina atau dipermalukan. Beberapa orang memiliki rasa malu yang wajar dan menunjukkan malu-malu pada masa kanak yang dikemudian hari berkembang menjadi fobia sosial. Yang lainnya mengalami kecemasan dalam situasi sosial pertama kali pada masa pubertas. Fobia sosial sering menetap jika tidak di obati sehingga penderita menghindari aktivitas yang sesungguhnya ingin mereka ikuti. 6

Skizafrenia juga merupakan diagnosis banding untuk fobia sosial. Kareana pasien skizofrenik dapat memiliki gejala fobik sebagai bagian dari psikosisnya. Tetapi, tidak seperti pasien skizofrenik, pasien fobik memiliki tilikan terhadap irasionalitas ketakutan merekadan tidak memiliki kualitas aneh dan gejala psikotik lainnya yang meyertai skizofrenia. 1

DSM-IV mengakui bahwa membedakan antara gangguan panic, agoraphobia, fobia sosial dan fobia spesifik mungkin sulit pada kasus individual. Tetapi pada umumnya, pasien dengan fobia spesifik atau fobia sosial yang tidak umum (nongeneralized social phobia) cenderung mengalami kecemasansegera jika dihadapkan dengan stimulus fobik. Selain itu, kecemasan atau panik mereka adalah terbatas pada situasi yang dapat dikenali, dan pada umumnya, pasien tidak mengalami kecemasan abnormal jika mereka tidak berhadapan dengan stimulus fobik ataupu tidak disebabkan dalam memperkirakan datangnya stimulus. 1

Seorang pasien dengan agorafobik seringkali merasa nyaman dengan dengan adanya orang lain di dalam situasi yang menimbulkan kecemasan, sedangkan pasien dengan fobia sosial menjadi lebih merasa cemas dari pada sebelumnya jika ada orang lain. Perbedaan antara fobia sosial dengan gangguan kepribadian menghindar mungkin sulit dan memerlukan wawancara yang luas dan wawancara psikiatrik. 1

Dua pertimbangan diagnosis banding tambahan untuk fobia sosial adalah gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian schizoid. Menghindari situasi sosial seringkali merupakan gejala depresi. Tetapi, wawancara psikiatrik dengan pasien kemungkinan mengungkapkan berbagai kumpulan gejala depresif. Pada pasien dengan gangguan kepribadian schizoid, tidak adanya minat dalam hal sosialisasi, menyebabkan perilaku sosial menghindar. 1

 

  1. VIII. TERAPI

Gabungan psikofarmaka dengan psikoterapi lebih baik bila dibandingkan dengan obat atau psikoterapi saja. Saat ini ada tiga jenis psikofarmaka yang dapat digunakan pada fobia sosial yaitu: 3

  1. Monoamine Oxidase Inhibitors
  2. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI)
  3. Benzodiazepine

 

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOI)

Obat yang paling efektif untuk mengobati fobia sosial adalah MAOI. Beberapa obat yang termasuk golongan MAOI antara lain iproniazide. Obat ini ditarik dari peredaran karena toksik terhadap hepar. Tranylcypromine dan phenelzine juga ditarik dari peredaran karena berinteraksi dengan tyramine (the cheese reaction) dan dapat menyebabkan krisis hipertensi. Karena harus membatasi diet dan efek samping yang berbahaya, MAOI tidak lagi menjadi pilihan. Enzim MAO memiliki dua bentuk isoenzim (A dan B) yang memetabolisme neurotransmiter berbeda. MAO tipe A memetabolisme serotonin dan norepinefrin sedangkan dopamin di metabolisme MAO tipe A dan B. 3

Saat ini tersedia RIMA (reversible inhibitor of monoamine oxidase A) yaitu obat yang juga memblok MAO tetapi bersifat reversibel. Moclobemide merupakan contoh golongan RIMA atau antidepresan yang efektif untuk fobia sosial. Moclobemide merupakan suatu substrat CYP 2 C 19 dan menghambat CYP2C19, CYP2D6 dan CYP1A2 dan CYP 2D.Aktivitas enzim MAO kembali baik dengan sempurna dalam 24-48 jam setelah dihambat oleh RIMA. Moclobemide ditoleransi dengan baik dan pada pemakaiannya tidak perlu diet pembatasan tiramin. Obat ini

menjadi pilihan pertama (first-line treatment choice) untuk pengobatan fobia sosial. Komorbiditas gangguan panik dengan fobia sosial juga dapat efektif diatasi dengan moclobemide. 3

Dosis moclobemide 450 mg/hari. Efektif dan aman. Efek samping yang kadang-kadang (20% pasien) ditemui yaitu nyeri kepala, pusing, mual, insomnia dan mulut kering. Moclobemide tidak menimbulkan ketergantungan. Mengganti moclobemide dengan obat lain mudah atau dapat langsung tanpa menunggu jeda waktu. Dosis moclobemide mesti dikurangi setengahnya jika digunakan dengan obat yang menghambat CYP2D6, misalnya cimetidine. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya hambatan metabolisme tiramin, dianjurkan menggunakan moclobemide setelah makan. Insiden insomnia, disfungsi seksual dan penambahan

berat badan sangat jarang terjadi pada pemakaian moclobemide. 3

 

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI)

Golongan SSRI seperti citalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, menjadi pilihan alternatif untuk fobia sosial. Sebagian klinikus menyatakan bahwa SSRI merupakan obat pilihan pertama. Karena pasien fobia sosial tidak memperlihatkan supersensitivitas terhadap obat, seperti yang terlihat pada gangguan panik, dosis SSRI dapat dimulai seperti dosis untuk antidepresan dan dititrasi berdasarkan respons klinik. Berikut beberapa SSRI yang dapat digunakan untuk fobia sosial : 3

 

  • Citalopram,

Sekitar 86 % penderita fobia sosial berespons terhadap citalopram. Efeknya terlihat setelah 12 minggu pengobatan. Citalopram merupakan salah satu SSRIs, dapat diberikan oral dan intravena (iv). Absorbsinya tidak dipengaruhi oleh makanan. Konsentrasi plasma puncak dicapai empat jam setelah pemakaian oral. Sekitar 80% citalopram dan dua hasil metabolitnya yaitu demethylcitalopram (DCT) dan di demethylcitalopram (DDCT) terikat pada protein serum. Ekskresi, sekitar 20%, dikeluarkan melalui ginjal. Citalopram dimetabolisme menjadi DCT, DDCT, citalopram-N-oxidase. Selain itu, ada juga asam propionat inaktif yang berasal dari deaminasi citalopram. Citalopram ditemukan terutama di dalam darah. Dibandingkan metabolitnya, citalopram menghambat ambilan serotonin delapan kali lebih kuat. Metabolisme terutama terjadi di hati. Waktu paruhnya 35 jam. Klirensnya berkurang pada orang tua. Gangguan fungsi hati dapat mempengaruhi metabolisme citalopram sehingga klirens turun menjadi 37% dan waktu paruh meningkat dua kali lipat. Dosis 20mg/hari merupakan dosis maksimum untuk pasien tua dan pasien dengan gangguan hati. Citalopram paling selektif dan paling kuat memblok serotonin. 3

 

Pengaruh Terhadap Organ atau Sistem : 3

  1. 1. Sistem Pernafasan

Tidak ada efek buruk terhadap sistem pernafasan.

  1. 2. Sistem Kardiovaskuler

Tidak ada perubahan EKG dan tidak ada perubahan tekanan darah baik dalam keadaan berbaring maupun berdiri. Pada uji klinik prapemasaran terdapat penurunan denyut jantung 1,7 kali per menit. Perubahan hantaran EKG terlihat pada dosis tunggal lebih dari 600 mg.

  1. 3. Darah

Tidak menimbulkan perdarahan. Ada dugaan bahwa obat-obat yang menghambat ambilan serotonin juga menghambat agregasi trombosit yang dapat menimbulkan perdarahan pada orang-orang yang cenderung menderita perdarahan.

  1. 4. Sistem Pencernaan

Citolapram cenderung menimbulkan mual. Keluhan mual juga ditemukan saat penghentian obat (sekitar 4% penderita). Mual bersifat sementara dan sangat berhubungan dengan dosis; dapat dikurangi risikonya jika meminum obat bersama makanan dan memulai pengobatan dengan dosis rendah (10 mg). Dari sebuah uji klinik jangka pendek (6-8 minggu) dilaporkan adanya penurunan berat badan sekitar 1,1 pon. Mulut kering dan diare juga pernah dilaporkan.

  1. 5. Kulit

Gatal-gatal dan kemerahan pada kulit pernah dilaporkan pada uji klinik prapemasaran

  1. 6. Sistem Saraf Pusat

Pada uji klinik dilaporkan bahwa sekitar 8 % penderita mengalami tremor dan sekitar 2 % merasakan pusing sehingga mereka berhenti dari penelitian. Selain itu, juga pernah dilaporkan adanya mengantuk dan berkeringat. Pada uji klinik prapemasaran juga ditemukan adanya pengaruh disfungsi seksual yang sama dengan SSRI lainnya.

  1. 7. Interaksi obat

Interaksi dengan obat-obat lain sangat kurang. Hal ini karena pengaruhnya yang minimal terhadap sistem isoenzim sitokhrom 450. Kemampuan menghambat isoenzim CYP 1A

dan 2C19, 2D6, CYP 3A4 kecil. Walaupun demikian, interaksi dengan cimetidine dan metoprolol dapat terjadi. Cimetidine meningkatkan konsentrasi citalopram. Kombinasi dengan MAOI berpotensi menimbulkan sindrom serotonin. Bila ingin mengganti citalopram dengan MAOI atau sebaliknya, diperlukan waktu bebas obat selama 14 hari

  1. 8. Dosis dan pemberian

Citalopram tersedia dalam bentuk tablet 20 dan 40 mg. Dosis anjuran untuk fobia sosial adalah 40 mg per hari. Untuk pasien yang sensitif dengan citalopram atau SSRIs lain hendaklah dimulai dengan dosis rendah yaitu 10 mg dan dinaikkan setelah 4 atau 6 hari.

 

  • Fluoxetine

Pada uji klinik terbuka didapatkan bahwa fluoxetine efektif untuk fobia sosial. Tidak ada penelitian dengan kontrol saat ini. Fluoxetine diabsorbsi secara oral. Metabolisme utama di hepatosit hati. Konsentrasi plasma maksimum dicapai setelah 6-8 jam pemberian (dosis 40 mg). Makanan tidak mengganggu penyerapannya. Distribusi fluoxetine sangat luas dan terdapat dalam ASI. Fluoxetine didemetilasi dalam hati menjadi norfluoxetine dan beberapa metabolit lain yang belum teridentifikasi. Metabolit inaktif melalui metabolisme hati dikeluarkan melalui ginjal. Waktu paruh eliminasi fluoxetine, setelah pemberian jangka pendek, 1-3 hari dan setelah pemberian jangka panjang adalah 4-6 hari. Sedangkan waktu paruh norfluoxetine lebih panjang yaitu 4-6 hari. Waktu paruh yang panjang, baik fluoxetine maupun norfluoxetine, dapat menyebabkan interaksi farmakokinetik obat sampai beberapa saat setelah obat dihentikan. Gangguan fungsi hati dikaitkan dengan gangguan metabolisme. Waktu paruh pada pasien dengan gangguan fungsi hati meningkat menjadi rata-rata 7,6 hari dan norfluoxetine menjadi rata-rata 12 hari. Oleh karena itu, perlu penurunan dosis pada pasien dengan gangguan hati. Metabolisme fluoxetine atau norfluoxetine dosis tunggal tidak terganggu pada pasien dengan gangguan ginjal. Untuk pemakaian dosis berulang, penelitiannya belum ada. Oleh sebab itu, diperlukan penurunan dosis pada pasien gangguan ginjal. 3

Kemampuan fluoxetine menghambat ambilan serotonin 23 kali lebih kuat bila dibandingkan dengan kemampuannya menghambat ambilan norepinefrin (NE). Afinitasnya juga kurang terhadap saluran ion sodium jantung sehingga pasien aman dari toksisitas jantung. Tidak ada pengaruhnya terhadap aktivitas monoamine oxidase (MAO). 3

 

Pengaruh  Terhadap Organ Atau Sistem : 3

  1. 1. Sistem Pernafasan

Kadang-kadang dapat terjadi alergi sistem pernafasan dan dispneu. Anafilaktoid pernah pula dilaporkan (kasus sangat jarang).

  1. 2. Jantung dan Pembuluh Darah

Pada uji klinik prapemasaran didapatkan penurunan denyut jantung 3 kali per menit. Tidak ditemukan adanya perubahan hantaran jantung sampai dengan pemberian dosis 80 mg. Uji klinik yang membandingkan pengaruh fluoxetine dengan pengaruh doxepin terhadap jantung tidak menemukan perubahan EKG pada fluoxetine sedangkan pada doxepin memperlihatkan peningkatan denyut jantung 12 kali per menit dan pemanjangan interval QT.

  1. 3. Darah

Tidak ada laporan perdarahan. Kemampuan SSRIs mengurangi agregasi trombosit mungkin dapat digunakan ntuk intervensi pada pasien dengan koronaria oklusif atau pasien dengan gangguan pembuluh darah serebri.

  1. 4. Sistem Pencernaan

Dapat menimbulkan mual yang sangat dipengaruhi dosis. Pemberian obat bersama makanan dan mengurangi dosis dapat mengurangi rasa mual. Bila diandingkan dengan plasebo, penderita yang menggunakan fluoxetine lebih sering mengalami diare dan anoreksia. Kadang-kadang ditemukan penurunan berat badan. Walaupun demikian, hal yang sebaliknya dapat pula terjadi.

  1. 5. Kulit

Ada laporan terdapat gatal-gatal dan banyak keringat

  1. 6. Susunan Saraf Pusat

Ketegangan, insomnia, mengantuk, pusing, tremor, dan keletihan pernah dilaporkan. Kadang-kadang penderita mengalami mimpi-mimpi. Pada tahun 1990, ada perdebatan yang menyatakan bahwa fluoxetine meningkatkan ide-ide bunuh diri. Dari uji klinik ternyata bahwa bila dibandingkan dengan trisiklik munculnya ide-ide bunuh diri pada pemakaian fluoxetine jauh lebih rendah. Fluoxetine dapat menimbulkan gejala-gejala mirip akatisia yang dilaporkan oleh pasien sebagai kegelisahan.

  1. 7. Interaksi Obat

Fluoxetine dapat berinteraksi secara farmakodinamik dan farmakokinetik dengan obat lain. Potensial terjadi sindrom serotonin terutama bila digabung dengan MAOIs. Sindrom serotonin ditandai dengan instabilitas otonom, nyeri perut, mioklonus, hiperpireksia, syok kardiovaskuler, dan kematian. Fluoxetine dapat diberikan dua minggu setelah terapi MAOI dihentikan sedangkan untuk memulai terapi MAOI diperlukan waktu 5 minggu setelah penghentian fluoxetine karena waktu paruh norfluoxetine yang panjang. Fluoxetine dapat menimbulkan hipoglikemia pada penderita diabetes yang mendapat terapi insulin; oleh karena itu, diperlukan penurunan dosis insulin.

 

 

 

  1. 8. Dosis dan Pemberian

Tersedia dalam bentuk tablet 20 dan 40 mg. Selain itu, juga tersedia dalam bentuk larutan, 20 mg per ml. Dosis awal 10 mg pada anak-anak, remaja dan orang tua. Penyesuaian dosis bergantung pada respons klinik dan toleransi efek samping.

 

  • Fluvoxamine

Suatu uji klinik buta ganda yang membandingkan fluvoxamine dengan plasebo melaporkan bahwa setelah 12 inggu terapi dengan fluvoxamine (150 mg), 7 dari 15 pasien fobia sosial mendapat perbaikan sedangkan dengan plasebo hanya 1 dari 15 pasien yang mengalami perbaikan. Absorbsinya tidak dipengaruhi oleh makanan dan konsentrasi maksimal dicapai 3-8 jam setelah pemberian. Terikat dengan protein serum terutama albumin. Keberadaannya dalam ASI tidak diketahui. Metabolisme terutama melalui demetilasi oksidasi dan deaminasi di hepar. Metabolit utamanya asam fluvoxamine, kurang kuat menghambat ambilan serotonin. Waktu paruh pada orang tua lebih panjang yaitu rata-rata 17,4 hari (dosis 50 mg) dan rata-rata 25,9 hari untuk dosis 100 mg. Disfungsi hepar menurunkan klirens 30%, tetapi gangguan fungsi ginjal tidak menyebabkan penurunan klirens. 3

 

Pengaruh Terhadap Organ dan Sistem : 3

  1. 1. Sistem Pernafasan

Tidak terlihat pengaruh yang berarti terhadap sistem pernafasan. Interaksi obat antara theophylline dengan fluvoxamine perlu diperhatikan terutama pada penderita asthma dan penyakit paru obstruktif. Peningkatan batuk dan sinusitis pernah dilaporkan

  1. 2. Kardiovaskuler

Tidak ada pengaruh terhadap tekanan darah, denyut nadi, dan EKG.

  1. 3. Darah

Tidak ada pengaruh terhadap indeks hematologi atau kimia darah.

  1. 4. Sistem Pencernaan

Sama dengan SSRI lain, dapat menimbulkan mual, terutama pada awal pemberian. Diare atau konstipasi lebih jarang terjadi daripada pada SSRIs lain.

  1. 5. Kulit

Peningkatan keringat pernah dilaporkan.

  1. 6. Susunan Saraf Pusat

Dapat ditemukan insomnia, mengantuk, mulut kering, kegelisahan, pusing, tremor, dan anksietas. Nyeri kepala terjadi pada 22% kelompok yang diobati dengan fluvoxamine dan pada plasebo 20%.

  1. 7. Interaksi Obat

Ikatannya dengan protein kurang dibandingkan dengan SSRI lain. Metabolisme theophylline, aminophylline, propanolol dan kafein dihambat oleh fluvoxamine melalui CYP 1A2. Benzodiazepin seperti alprazolam, clonazepam, triazolam, midazolam dimetabolisme melalui oksidasi hepatik via isoenzim CYP 3A4. Terdapat peningkatan dua kali lipat konsentrasi serum alprazolam setelah pemberian fluvoxamin. Begitu pula konsentrasi carbamazepine, clozapine, metadon, propranolol, amitriptyline, clomipramine, dan imipramine.

  1. 8. Dosis dan Pemberian

Tersedia dalam tablet 25, 50, dan 100 mg. Dosis efektif untuk fobia sosial berkisar antara 50 dan 150 mg per hari. Orang tua dosisnya lebih rendah.

 

  • Paroxetine

Uji klinik terbuka dengan dosis rata-rata 36,6 mg per hari, dilakukan terhadap penderita fobia sosial, menunjukkan bahwa 15 dari 18 pasien mendapat perbaikan. Paroxetine diabsorbsi secara oral dan tidak dipengaruhi oleh makanan. Konsentrasi sistemik maksimum dicapai 5,2 jam setelah pemberian; terikat kuat dengan protein serum. Metabolisme paroxetine melalui oksidasi dan metilasi, tidak mengganggu metabolisme phenytoin. Beberapa metabolit sudah diketahui. Kekuatannya hanya 1/50 obat aktifnya. Baik penderita gangguan ginjal maupun gangguan hati hendaklah menggunakan dosis kecil (10 mg per hari). Paroxetine dapat menghambat ambilan norepinefrin ke dalam membran sinaptosal hipotalamus, tetapi dosis yang dibutuhkan 320 kali lebih tinggi bila dibandingkan dosis untuk menghambat ambilan serotonin. Walaupun demikian, paroxetine adalah SSRIs yang paling kuat menghambat NE bahkan lebih kuat daripada venlafaxine (suatu serotonin-noradrenergic reuptake inhibitor). 3

Afinitas terhadap antikolinergik cukup bermakna dan menimbulkan gejala mulut kering, konstipasi, mata kabur, dan gangguan buang air kecil. Walaupun demikian, bila dibandingkan dengan amitriptilin, efek samping paroxetine jauh lebih kecil. Ia tidak bekerja pada saluran sodium cepat jantung sehingga tidak menimbulkan gangguan konduksi jantung. Paroxetine tidak menghambat aktivitas MAO. Pada orang tua, dosis 20, 30, dan 40 mg dapat meningkatkan konsentrasi plasma sekitar 70-80 % lebih tinggi. Gangguan ginjal dan hati dapat meningkatkan konsentrasi plasma. Oleh karena itu, dosis awal mesti lebih kecil yaitu 10 mg per hari. Paroxetine mempunyai afinitas kolinergik yang cukup signifikan, yang menyebabkan keluhan mulut kering, konstipasi, dan mata kabur. Walaupun demikian, bila dibandingkan dengan trisiklik, efek samping paroxetine jauh lebih rendah. Paroxetine tidak aktif pada saluran ion sodium cepat jantung sehingga tidak mengganggu efek konduksi jantung. Aktivitas MAO tidak dihambat oleh paroxetine. 3

 

Pengaruh Terhadap Organ dan Sistem : 3

  1. 1. Sistem pernafasan

Frekuensi menguap meningkat pada sekitar 3% – 4% penderita, begitu pula rinitis.

  1. 2. Jantung dan pembuluh darah

Tidak ada pengaruh terhadap pembuluh darah dan jantung

  1. 3. Darah

Tidak ditemui adanya gangguan darah

  1. 4. Susunan pencernaan

Keluhan mual hampir sama dengan SSRIs lain. Kadang-kadang ditemukan diare atau konstipasi.

  1. 5. Susunan saraf pusat

Efek samping biasanya sedasi, insomnia, tremor, dan pusing. Sedasi dan insomnia dapat diatasi dengan pemberian obat pada pagi hari atau mau tidur. Pengaruh lain astenia dan sakit kepala.

  1. 6. Interaksi Obat

Hampir sama dengan SSRI lain yaitu menghambat ensim yang dimediasi oleh sistem isoensim P 450.

 

  • Sertraline

Sertraline efektif untuk pengobatan fobia sosial. diabsorbsi secara oral. Konsentrasi sistemik maksimum dicapai setelah 4,5-8,4 jam. Bila diberikan bersama makanan, rata-rata konsentrasi plasmanya naik 25%. Sekitar 98% terikat dengan plasma protein. Sertraline terdapat dalam ASI. Didemetilasi di hati menjadi N-desmethylsertraline. Waktu paruhnya 26 jam sedangkan metabolitnya 62-104 jam. Kekuatan metabolitnya, menghambat ambilan serotonin, 1/5 dari zat aktifnya. Dapat ditemukan di dalam urin (dalam bentuk tidak aktif) sedangkan dalam feses ditemukan dalam bentuk aktif. Penyakit hepar mengganggu metabolismenya. Pada penderita sirosis hati ringan, waktu paruhnya meningkat menjadi 52 jam sehingga perlu penurunan dosis. Untuk penderita gangguan ginjal tidak diperlukan penurunan dosis. Sertraline sangat lemah menghambat ambilan dopamine; tidak ada pengaruhnya terhadap ambilan norepinefrin. Sertraline menghambat pula ambilan serotonin trombosit.  Toleransinya baik dan tidak berpengaruh terhadap MAO dan jantung. 3

 

Pengaruh Terhadap Organ dan Sistem : 3

  1. 1. Jantung dan Pembuluh Darah

Sertraline tidak mempengaruhi denyut jantung dan tekanan darah. Uji klinik prapemasaran melaporkan bahwa terdapat kenaikan kolesterol dan trigliserida sebanyak 5%.

  1. 2. Darah

Perdarahan relatif jarang. Ada efek urikosurik lemah yaitu dapat menurunkan kadar asam urat rata-rata 7%. Adanya penurunan kadar Na juga pernah dilaporkan.

  1. 3. Sistem pencernaan

Mual lebih sering terjadi pada sertraline dibandingkan dengan pada plasebo. Begitu pula penurunan berat badan atau penambahan berat badan. Insidens diare lebih sering terjadi pada sertraline dibandingkan dengan plasebo, fluoxetine, dan paroxetine.

  1. 4. Kulit

Kulit merah dan banyak keringat tiga kali lebih sering ditemukan pada sertraline bila dibandingkan dengan plasebo.

  1. 5. Susunan Saraf Pusat

Insiden nyeri kepala jarang terjadi. Insomnia, mengantuk, tegang, anksietas, agitasi, menguap, dan gangguan konsentrasi lebih sering ditemukan pada sertraline daripada plasebo.

Begitu pula insidens pusing dan tremor.

 

 

 

  1. 6. Interaksi obat

Tidak boleh digabung dengan MAOI. Sertraline baru dapat diberikan setelah 14 hari bebas MAOI dan sebaliknya. Sertraline menghambat cytochrome P 450 (CYP) 2D6 isoensim. Oleh karena itu, ia tidak boleh digabung dengan obat-obat yang menggunakan ensim ini.

  1. 7. Dosis dan pemberian

Tersedia dalam bentuk tablet 25, 50, dan 100 mg. Dosis awal 25 mg dan setelah 4-7 hari dosis dapat dinaikkan. Dosis anjuran 50 mg per hari.

 

  • Benzodiazepin

Benzodiazepine, seperti alprazolam dan clonazepam juga efektif untuk fobia sosial. Efek samping benzodiazepin lebih ringan, mula kerjanya cepat tetapi responsnya kurang dan jika obat dihentikan kekambuhan cepat terjadi. Pada gangguan panik, pada dosis terapeutik toleransi jarang terjadi. Dosis awal dan terapeutik benzodiazepin untuk fobia sosial sama dengan untuk gangguan panik. 3

Farmakokinetik :

  1. 1. Absorbsi dan Distribusi

Benzodiazepin diabsorbsi melalui sistem pencernaan, dan mencapai kadar plasma puncak dalam 30 menit sampai beberapa jam. Onset kerjanya bergantung dari solubilitas lemak. Solubilitas lemak mempengaruhi absorbsi dan masuknya benzodiazepin ke dalam otak. Sebagian besar benzodiazepin terikat kuat dengan protein. Diazepam mempunyai solubilitas lemak sangat tinggi sehingga mencapai otak dengan cepat. Solubilitas lemak mempengaruhi durasi kerja benzodiazepin. Kerja benzodiazepin tidak hanya bergantung dari cepatnya mencapai otak tetapi juga klirens dari otak dan area lain. Obat-obat dengan solubilitas lemak rendah akan diekskresi lebih lambat dan durasi kerjanya lebih panjang. Waktu paruh benzodiazepin juga berperan dalam durasi kerja obat. Selain itu, waktu paruh metabolit aktif juga menentukan. Misalnya, waktu paruh lorazepam 2 jam, tetapi metabolit utamanya, desalkillorazepam, waktu paruhnya 25 kali komponen induknya. Diazepam mempunyai waktu paruh hampir 100 jam. Bila diazepam digunakan untuk anksietas, dapat memberikan efek positif karena lupa makan obat tidak begitu berpengaruh atau penghentian obat tidak begitu sulit. Untuk benzodiazepin dengan waktu paruh pendek diperlukan frekuensi pemberian obat lebih sering (3 atau 4 kali per hari). Gejala-gejala dapat muncul kembali pada penggunaan benzodiazepin durasi kerja pendek. Benzodiazepin, sebagian besar, dapat melalui sawar plasenta dan juga ditemukan dalam ASI. Bayi yang lahir dari ibu yang menggunakan benzodiazepin dalam jangka lama dapat mengalami letargi, gangguan pernafasan, atau bahkan gejala-gejala putus obat. Metabolisme Hampir semua benzodiazepin dimetabolisme melalui hati, Sebagian besar mengalami beberapa biotransformasi dan membentuk metabolit aktif. 3

Hampir semua dibiotransformasi dengan oksidasi (juga dikenal dengan metabolisme fase pertama) seperti diazepam, chlordiazepoxide, chlorazepate, yang masing-masing membentuk berbagai metabolit aktif. Beberapa benzodiazepin mengalami biotransformasi dengan konyugasi glukuronidasi (fase 2) menjadi glukuronida tak aktif, atau sulfat, atau zat asetilasi. Diazepam dimetabolisme melalui fase 1 dan fase 2. Bentuk metabolisme memiliki arti klinis penting. Pasien dengan gangguan fungsi hati atau pasien lansia lebih diuntungkan oleh metabolisme fase 2 karena obat mengalami biotransformasi sederhana menjadi bentuk tidak aktif. Oleh karena itu, untuk orang tua atau pasien dengan gangguan hepar, benzodiazepin yang dikonyugasi (temazepam, oxazepam, dan lorazepam) lebih aman daripada yang dioksidasi (diazepam dan alprazolam). 3

 

Farmakodinamik

Benzodiazepin bekerja pada sistem -aminobutirat (GABA). Sekitar 30% terdapat pada sistem inhibitorik talamik dan korteks. Ikatan benzodiazepin dengan GABA dapat meningkatkan aktivitas reseptor GABA terutama GABA A. Ada dua tipe reseptor utama GABA yaitu GABA A dan GABA B. Reseptor GABA A, terutama bekerja menghambat transmisi sinaps di otak. Ia merupakan ligand-gate ion channel. Neurotransmiter yang terikat di tempat ini

mempunyai efek pada kanal ion. Karena kanal dalam reseptor GABA selektif terhadap Cl , aktivasi reseptor GABA menyebabkan hiperpolarisasi neuron sehingga menghambat aktivitas firing. Karena peran inhibisinya di otak. Reseptor GABA A menjadi target obat-obat sedatif atau anksiolitik. Benzodiazepin meningkatkan frekuensi dan jumlah pembukaan kanal chlorida sehingga terjadi penurunan eksitabilitas seluler. Ataksia terjadi karena adanya efek terhadap neuron GABA di serebelum, sedasi di formasio retikularis, dan memori di hipokampus, serta relaksasi otot di medula spinalis. 3

Reseptor GABA B2 merupakan glikoprotein oligometrik dengan 4 membran terdiri dari 20–30 asam amino hidrofobik  pada masing-masing subunit. Ada sekitar 16 subunit. Paling sedikit ada 15 jenis protein dalam respetor. Ada dugaan bahwa lebih dari 500 variasi reseptor benzodiazepin. Efek farmakologi benzodiazepin bergantung dari bentuk subunit ini. Reseptor-reseptor ini terletak di berbagai regio otak. Pemberian kronik obat-obat benzodiazepin dapat menimbulkan toleransi, terutama dosis sedasi dan antikonvulsi. Walaupun demikian, toleransi dengan dosis anksiolitik jarang terjadi. Secara klinik efek anksiolitik didapat dengan pemberian benzodiazepin dosis rendah, sedangkan efek sedasi didapat pada pemakaian dosis besar. Kelebihan dosis bisa menyebabkan ataksia atau pembicaran tidak jelas (slurred). Benzodiazepin dengan potensi tinggi juga dapat menimbulkan ketergantungan dan penghentian bisa menyebabkan sindroma putus obat, baik gejala pisik maupun psikologik seperti mengantuk, cemas, kesemutan. Pada beberapa kasus dapat terjadi kejang. 3

Durasi Kerja

Durasi kerja terapeutik ditentukan terutama oleh kecepatan (rate) dan luas distribusi obat bukan oleh kecepatan eliminasi. Distribusi benzodiazepin ditentukan oleh lipofilitasnya. Diazepam yang mempunyai waktu paruh lebih panjang daripada lorazepam ternyata durasi kerjanya lebih pendek (setelah dosis tunggal). Hal ini karena solubilitas lipid diazepam lebih besar dan distribusinya ke perifer lebih ekstensif terutama ke jaringan lemak. Akibatnya, ia lebih

cepat pindah dari otak dan darah ke dalam tempat penyimpanan inaktif sehingga efek pada saraf pusat (SSP) lebih cepat berakhir. Benzodiazepin yang kurang lipofilik bertahan efektif dalam otak lebih lama karena didistribusikan ke perifer kurang ekstensif. 3

 

Eliminasi

Kecepatan eliminasi pengaruhi kecepatan dan luas akumulasi serta waktu pencapaian steady state; juga mempengaruhi waktu habisnya obat setelah pemberian. Bila waktu paruh panjang, akumulasi lebih lama. Karena eliminasi obat dari tubuh sangat lama, kekambuhan juga muncul berangsur-angsur dan gejalanya tidak intens serta fenomena rebound tidak terjadi. Walaupun demikian, efek samping akibat penggunaan benzodiazepin dengan waktu paruh panjang (misalnya sedasi dan bingung) juga berlangsung lebih lama bila dibandingkan dengan

benzodiazepin yang waktu paruhnya pendek. Oleh karena itu, orang tua dianjurkan menggunakan benzodiazepin dengan waktu paruh pendek atau sedang. 3

Benzodiazepin pada Fobia Sosial

Alprazolam dapat digunakan untuk terapi fobia sosial. Rata-rata dosis per hari 1 mg. maksimum sekitar 3 mg per hari untuk orang dewasa. Rata-rata waktu paruh 6-20 jam. Obat ini berpotensi menimbulkan ketergantungan sehingga penghentiannya dapat membangkitkan kembali gejala awal penyakit. Selain itu, obat ini juga menimbulkan rasa kantuk di siang hari. Meskipun relatif kurang menimbulkan toksisitas pada keadaan kelebihan dosis, penggunaan bersama dengan alkohol dapat fatal. Benzodiazepin lebih dianjurkan untuk menghilangkan anksietas berat dalam penggunaan jangka pendek. 3

Terapi relaksasi, psikoterapi, dan terapi lain yang dapat mengghilangkan penyebab fobia sosial jauh lebih penting. Menurut penelitian, hasil terapi lebih baik bila terapi obat dengan psikoterapi digabung. Terapi gabungan ini dapat mempercepat kerja obat dan efek terapi dapat bertahan lama walaupun obat telah dihentikan. Dengan kata lain, kekambuhan jarang terjadi bila farmakoterapi disertai dengan psikoterapi. Salah satu psikoterapi yang efektif untuk fobia sosial adalah Cognitive-Behavioral Therapy (CBT). 3

 

  1. IX. PROGNOSIS

Tidak banyak yang diketahui tentang perjalanan penyakit dan prognosis fobia sosial karena relatif baru dikenali sebagai gangguan mental yang penting. Diperkenalkannya psikoterapi spesifik dan farmakoterapi untuk mengobati fobia akan juga mempengaruhi interprestasi data tentang perjalanan penyakit dan prognosiskecuali control pemeriksaan untuk strategi pengobatan. 1

Untuk menghilangkan sama sekali nerosa fobik itu memang sukar, terlebih bila keadaan itu sudah lama atau berdasarkan fobi masa kanak-kanak. Secara simptomatik lebih mudah diringankan. Fobi yang ringan dan yang baru lebih mudah dihilangkan dengan tehnik supotif dan direktif, termasuk penerangan, pendidikan, dan penjaminan kembali. 7

Gangguan fobik mungkin disertai dengan lebih banyak morbiditas dibandingkan yang diketahui sebelumnya. Tergantung pada derajat mana perilaku fobik mengganggu kemammpuan seseorang untuk berfungsi, pasien yang terkena mungkin memiliki ketergantungan finansial pada orang lainsemasa dewasa dan memiliki berbagai derajat gangguan dalam kehidupan sosialnya, keberhasilan pekerjaan, dan pada orang muda, prestasi sekolahnya. Perkembangan gangguan berhubungan zat yang menyertainya juga merugikan perjalanan penyakit dan prognosis gangguan. 1

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Kaplan, Sadock dan Grebb. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial dalam Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Binarupa Aksara. Jakarta. 1997. Hal 31 – 40.
  2. Kaplan H, Sadock B. Fobia dalam Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Widya Medika. Jakarta. 1995. Hal 383 – 385.
  3. Amir N. Diagnosis dan Penggunaan Psikofarmaka Fobia Sosial. Available From : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/156_10DiagnosisPenggunaanPsikofarmakaFobiaSosial.pdf/156_10DiagnosisPenggunaanPsikofarmakaFobiaSosial.html
  4. Ibrahim A  S. Laporan Kasus Fobia Sosial. Available From : http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/Fobia.pdf
  5. Maslim R. Fobia Sosial dalam Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta. 2001. Hal 73.
  6. Medicastore. Penyakit Ketakutan (Fobia). Available From : http://www.medicastore.com/cybermed/detail_pyk.php?idktg=5&iddtl=253
  7. Maramis W F. Nerosa Fobik dalam Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press. Surabaya. 1980. Hal 267 – 268

 

Posted in Referat KedokteranComments (0)

Dijual Cepat **
BTN ASABRI, MAROS

************
Baca Juga Artikel Menarik Ini close